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抑郁症是怎么一回事?
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http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/WenweiYan_3075639534.htm
一般人总认为,抑郁症是心病,‘心病要用心药治’。其实不然,就像心脏病、肝炎、感冒、肺炎一样,抑郁症是一种‘疾病’。其实,这种‘疾病’表现出来的不是躯体症状,而是抑郁等心理方面的症状;并不是心理问题或心理打击、造成了这种‘疾病’。‘疾病’是‘因’,‘抑郁’是‘果’;并非相反。太仓市第三人民医院精神科颜文伟
如果一个人在心理上受到打击,例如失恋、或亲人遭殃,当然会心情抑郁;然而一般在出事2周后,心情都会自行好转。 但若心情抑郁一直持续2周以上,不见减轻,就应该考虑‘原发性抑郁症’这种‘疾病’的可能。
抑郁症的典型表现是:情绪(心境)低落,兴致缺失(讲得通俗些,‘没劲’)。其他功能(例如睡眠、食欲、性欲等)也有可能下降。其中最重要的是“兴致缺失”。有一位患者给我来信,说得很是典型:“常有无力感; 缺乏欲望, 食欲性欲都降低。尚可入睡,但是往往在三、四点就早醒,昏昏沉沉直到早晨,一点没有晨清气爽的感觉。整日里觉得生活灰暗,对于未来没有希望, 好像可以看到头、看到了生活的最后一天,觉得活着没有什么意思。尤其是上午,心情最差,傍晚时稍有好转,但入晚上床时,又担心失眠,心情又见沉重。人家听到好笑的事情会爽朗大笑,但我怎么也笑不出来。曾经想过自杀,出现过一瞬间想自杀的念头,但想到父母家庭,从未付诸实施。对工作和娱乐都没有什么兴趣,只想在屋子里待着,什么也不做。工作常常拖到最后一刻才完成,质量严重下降。没有了自信心,缺乏荣誉感,工作做得不好也觉得没什么大不了。记忆力和表达能力都下降,经常卡壳,好像不记得要說什么,甚至有时候脑子里一片空白,好象开动不起来。缺乏耐性, 脾气变大, 经常为一点小事,在心里堵上半天。…”
对于临床医生说来,这一点很重要:心情抑郁而没有兴致缺失,那就不是抑郁症。例如,有人炒股失败,心情抑郁,而却仍有兴趣与人打牌玩耍,能去卡拉OK唱歌,那就不是抑郁症。抑郁症患者必然兴致缺失,觉得生活没有味道、没有兴趣,甚至觉得活着没有什么意思。
另一点也很重要:抑郁症患者必然自责,他会责怪自己,认为问题出在自己身上,都怪自己不好,而不会认为自己身体不好、是由于别人的缘故。如果有一个人心情抑郁,却说是别人害得自己心情不好,那就也不是抑郁症,而很有可能是精神分裂症。当然,精神分裂症患者也可能有‘心情抑郁,自责自罪’的症状。所以,我们只能说:抑郁症患者必然自责,但是不能说自责的都是抑郁症。
为什么会得抑郁症?
主要是内因,因为他有抑郁症病理基因(据最近研究发现此类基因可能位于第10号染色体)。在全世界人口中,大约5-10%具有这种基因,容易患上抑郁症。所谓心理应激或打击,只是诱因;对于抑郁症的发病,诱因是可有可无的。如果患了抑郁症,却去费力寻找这些诱因,那是白费力气。如果诱因是失恋,就此发生了抑郁症,即使让她赶快结婚,也治不好疾病。患了抑郁症,随你怎样疏导、设法‘解开心结’,也无法治好他的疾病。因为这些都只是诱因。就像用打火机点了爆竹,即使把打火机丢了,爆竹仍会在空中爆炸。所以,我们说,必须解决内因,必须用药物或其他方法解决抑郁症发病的内因,才能使疾病好转。
从某种角度上说,抑郁症是一种‘自限性疾病’,就像感冒那样,不治也会好转。国外有过研究统计,如果患了抑郁症,不予治疗,结果是:30%(较轻的病例)会自然恢复正常,大概需时6~12月。另30%会反反复复、拖成慢性。林黛玉实际上就是慢性抑郁症,抑郁心情轻轻重重,老也开心不了(在精神病学上的名称是‘心境恶劣’)。另30%(较重的病例)就会走上绝路,例如张国荣、三毛,家里一大堆药,没吃,最后自杀。
上面说的这个‘6-12月’,就是抑郁症的‘自然病程’。吃药等等治疗方法,能够改变症状表现,大概不到1月,就能见效,患者便不再抑郁。但是这些治疗都改变不了自然病程,换句话说,要等它自己修补好才行;如果停药太早,又会复燃,再次出现抑郁。所以我们主张应该服药至少6月以上。
一般说,50%抑郁症患者在治愈后,这辈子就不会再发,也就是说,50%的患者,一辈子只发一回;所以我们希望患者都能够自觉服药较长时间,希望他们属于这个50%,希望他们能就此‘断根’。
前面说到,抑郁症患者都有容易罹患此病的基因。有的人,在上代亲属中就有抑郁症患者,那么这种基因就是从上代遗传得来的。有的患者并没有这种亲属,那么抑郁症病理基因是从哪里来的呢?我们要知道,就像眼睛大小、是否双眼皮等躯体特点,或者是否内向等性格特征,都被刻录在细胞核的染色体上,称为基因,可以比之为修造房屋的蓝图。父母在生育我们的时候,让受精卵的细胞,一分为二,二分为四,…,就像用复印机复印那样。有时,不明什么原因,在复印出来的文件上,某些地方出现了字迹模糊。这个模糊如果出现在无关紧要的地方,就没有什么关系;但若出现在有关情绪调节的地方,那就突变成了抑郁症病理基因,称为‘基因突变’。
在人脑中有几亿个脑细胞,称为神经元,靠它们伸展出的神经末梢,与其他脑神经元联系,构成网络。但是它们之间并不像电插头与插座那样紧密,二者之间有一个间隙(称为‘突触间隙’),必须靠上一个脑细胞的神经末梢释放出神经递质(就像邮递员)来跨越间隙传递信息给下一个脑细胞。接受信息的地方称为‘受体’(就像信箱)。神经递质有很多种,例如多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺(5HT)、乙酰胆碱(ACh)等等。上面提到的抑郁症病理基因,就决定了5羟色胺(或去甲肾上腺素)这种神经递质产量的多少,但即使较少,还不会立刻发病。然而,在某种诱因的‘扳机’ 样作用下(就像用手指扳扣手枪的扳机),已经释放出的5羟色胺神经递质又重新被回收进去。打个比方,脑细胞的神经末梢就像一个邮局,原先邮递员就比较少,如今又打开了邮局后门,让邮递员都溜了回去,于是真正参加传递工作的就大大减少。信息传递成了问题,情绪就迅速下降,表现出了抑郁症的种种症状。从这里就可以看出,失恋等心理诱因只起了‘扳机’样的‘启动’作用,即使想办法解决这些心理诱因,也解决不了抑郁症问题。必须从根本上解决5羟色胺这种神经递质产量太少的问题,或设法关闭打开了的‘邮局后门’,才能治好抑郁症。前者就是修补或改造抑郁症病理基因,目前还没有达到这个科学水平;我们只能从后一个门路进行治疗。
抗抑郁药的药理作用就是:抑制5羟色胺回收。以前用的抗抑郁药,如阿米替林、米帕明(丙咪嗪)、氯米帕明(氯丙咪嗪),除了抑制5羟色胺回收这个作用外,还有其他作用,因此有口干、心跳、便秘等很多副作用,甚至产生对心脏的毒性作用;所以已日见少用。如今最常用的是‘选择性5羟色胺回收抑制剂’(SSRI),只有抑制5羟色胺回收的比较专一的作用,所以很少副作用。
在SSRI中,最早应用的是氟西汀,它是近年精神病学界出现的一个划时代的药物,迄今至少已有七八千万患者服用过氟西汀,可以说是久经考验了。刚上市时,有人加以诋毁,说它会促使自杀。其实,所有抗抑郁药都偶尔会出现这种情况:药物最早发生的作用是使患者的头脑得到解放,脑筋开得动了,但是情绪的好转,往往要稍晚些,要落后一周。原先抑郁症患者往往是脑子一片空白,连‘怎么自杀’都想不出来,如今比较容易开动脑筋,便容易想出自杀的方法。所以,在服用任何抗抑郁药(不仅是氟西汀)的最初2周,家属都必须寸步不离,谨防万一出现这种可能。2周后,抑郁情绪会逐步好转,就没有这种情况了。由于氟西汀疗效优良,别的药厂就陆续开发出了一个个具有类似作用的药物,形成了一个大类,称为SSRI类(以前我在上课时,常称之为‘五朵金花’,实际上现在已不止5种);例如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。它们的药理作用几乎完全相同,只要剂量到位,疗效应该相同。它们的适应症也完全一样,都能治疗抑郁症、焦虑症、恐惧症(包括社交恐惧)、和强迫症。由于各家药厂市场开发的需要,他们会编造出种种说法,宣传自己产品的所谓‘特长’,能专治什么什么,我在此奉劝医生和病家不要误信为真。有的药厂曾向美国的FDA申报治疗某某疾病、获得批准;其实,其它SSRI实际上也有这种效用,只是药厂没有申报而已。然而,由于它们的化学结构不一样,所以副作用就不一定完全相同,在这一点上,医生和病家应该注意。
就以氟西汀为例,治疗剂量并非人人相同。就像饭量一样,各人不同。一般人每餐一碗饭,但有的人就不够,每餐一碗吃一年也不觉得饱,一旦吃上2碗饭,就觉得吃饱了。这一点、没法预测,因为脸上没写着‘一碗’‘ 2碗’。 氟西汀的治疗剂量也是如此,80%患者只需每日20mg一粒,而20%却必需每日2粒,甚至更多。我们一般主张先用每日一粒的剂量,一周后尚未见动静,便可及早加至每日2粒。举个例说,上海某医院老院长的夫人患病,由该院神经科诊断为抑郁症,每日服氟西汀20mg一粒,连服2月,未见好转;老院长指名请我会诊,经过检查,诊断没有问题。患者询问是否应该更换药品;我告诉她,换来换去,都是‘哥哥’‘弟弟’,没有什么重大区别,关键是剂量,可以把氟西汀加至每日2粒。仅一周余,病情就明显好转。另有两个抑郁症病例,曾由某名教授诊治,用遍了市上所有各种抗抑郁药,两年花了2万元,未见丝毫好转,就来找我诊治。我问患者,用过多少剂量;他们说,每种药每天只用1粒。我告诉他们,问题就在这里,还是回到最老牌的氟西汀,每天用2粒,即40mg。2周后复诊,都已破涕为笑,后悔白花了2万元。顺便提一下:上面提到的那些药,如今都已有国产。很多病家往往询问,“进口的与国产的,疗效有没有差别,副作用是不是两样?”其实,所有国产仿制药品,都经过药鉴部门化验审核,进口的与国产的药品成分完全相同;应该说,二者的疗效和副反应相当,没有明显区别。
一般说,服用氟西汀,几乎没有什么副反应(正确地说,从药物的角度讲,药物有它的治疗作用,也有它非治疗需要的副作用;从患者的角度讲,药物可以产生治疗效应,也可能产生非治疗需要的副反应)。极少数患者在服药的头几天,可能有些胃部不舒服,几天后就适应了。如在晚上服药的话,少数患者会影响入睡,所以我们主张在早上或上午服用。服用氟西汀,不会增加体重。由于氟西汀会抑制体内某种酶的功能,因此会影响少数其他药物的代谢,如果同时服用的话,这些药物的药量或可适当减少。有的药厂宣传帕罗西汀的镇静作用比氟西汀好,有助于睡眠,可以治疗焦虑。他们的宣传说,100例服用氟西汀的,有20例睡眠较差,而100例帕罗西汀只有10例。其实他们玩弄的是数学统计游戏,我们要看另一面,就以他们公布的试验来看,睡眠好的,氟西汀有80%,与帕罗西汀的90%,没有实质上的差别。实际上,所有SSRI,对于焦虑都有相同的治疗效用;它们也都缺少有助于解决抑郁症患者失眠的功能。我们医生应该向患者说明,“失眠并不会导致或加重抑郁症,而是抑郁症会导致失眠”,所以,一旦抑郁症好转,失眠会自行解决。为了入睡,可以暂时服用安眠药。但是安眠药比较容易上瘾,不宜天天服用,特别是氯硝西泮(氯硝安定)。有的医生应用曲唑酮帮助入睡,每晚50mg、或更少。曲唑酮是一种较老的抗抑郁药,有口干、便秘等副反应,如果用较大剂量来治疗抑郁症,那就不太合适,远远不如SSRI;但是用它嗜睡的副作用来帮助患者入睡,还是可取的,而且不会成瘾。另外有一种药可以选用,那就是米氮平。它是一种与SSRI药理作用不同的抗抑郁药。前面提到过,脑神经元的神经末梢会释放出5HT神经递质,而这些5HT会反馈通知脑神经元,告诉他们,‘产量已经足够’。如果一旦这个反馈通路被阻断,脑神经元得不到反馈信息,那就会继续大量生产和释放5HT神经递质。米氮平就靠这种药理作用来治疗抑郁症,可以说,与SSRI是异曲同工。服用米氮平,可能有一种副反应,嗜睡,那就正好有助于抑郁症患者的失眠。但是,总的说来,米氮平的副反应(例如增加体重,或轻度浮肿)比SSRI多一些,应用时应该注意。
在神经递质中,除了5HT外,NE与抑郁症也可能有关,所以有些药厂开发了既能抑制5HT回收,也能抑制NE回收,从而增加二者在突触间隙中浓度的药物,称为SNRI,例如文拉法辛、度洛西汀。既然影响了两种神经递质,副反应也可能就会多一些。按说,这些药物主要影响的是脑组织,增加的是脑神经元突触间隙里的5HT和NE,但也免不了影响身体其他部分,5HT增多,有可能会增加胃肠蠕动,NE增多,就有可能增加心跳或血压。最近,上市了西酞普兰的‘小妹妹’--艾司西酞普兰。年纪大的人可能记得,解放初,我国引进前苏联的工艺,制造出一种治疗腹泻的抗菌素,叫合霉素。其中含有两种成分,一种是左旋的,有药理效用,另一种是右旋的,没有药理效用;但是工艺方法不佳,分不开,所以叫合霉素。后来,我国开发了新工艺,把左右分开,制成了左旋的一种,称为氯霉素。其实,艾司西酞普兰就是左旋的西酞普兰,所以每粒10mg;西酞普兰是左右混合的,所以每粒20mg。
以下这个表,罗列了SSRI的有效治疗剂量和副反应多少,它只是我个人的临床印象,仅供参考。了解了这一些,不论医生、病家,心里都有底了。
SSRI(选择性5羟色胺受体抑制剂)
治疗抑郁症 治疗强迫症 副反应 80% 20% 80% 20% *
氟西汀(百优解) #1 #2 #2 #3-4 一般
帕罗西汀(塞乐特) #1 #2 #2 #3-4 较多
舍曲林(左洛复) #2 #4 #4 #6… 一般
西酞普兰(西普妙) #1.5 #3 #3 #4… 最少
氟伏沙明(兰释) #3 #5.. #6 #7… 最多
注:
[1]*指需要药片数量的病例。
[2]氟伏沙明的半衰期短,每天多次服药;其余药品的半衰期都较长,可以每天一次服用。
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发表于 25-11-2015 10:14 AM
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